国立病院総合医学会





泌尿器科

診療内容

主に以下の疾患について取り扱っています。

前立腺がんとは

前立腺の位置と働き

前立腺は男性だけにある臓器で、膀胱のすぐ下にあり、尿道をぐるりと取り囲んでいます。正常な前立腺の大きさはクルミ大ほどですが、50歳を過ぎたころから、加齢とともに肥大します。前立腺は精液の一部となる前立腺液(精子の運動・保護に関与)を分泌したり、膀胱の出口を開閉することで排尿や射精を調整します。また、前立腺の成長は男性ホルモンに依存しています。


前立腺の構造

前立腺は尿道に近い部分にある内腺(中心域と移行域)と、その周囲の外腺(辺縁域)から構成されます。
前立腺肥大症は、内腺の部分が肥大することにより尿道が圧迫されるため、おしっこがでにくくなったり(排尿困難)、おしっこが近くなったり(頻尿)します。50歳以上の男性の5人に1人は、前立腺肥大症といわれています。


前立腺がんは、50歳以上の熟年男性に発生する病気で、米国では男性のがんによる死亡の第2位を占め、我が国においても人口の高齢化や生活の欧米化とともに、急激に増加しつつあります。
日本のがん罹患数の将来予測では、男性では前立腺がんは現在3位ですが2020年には胃がんを抜いて2位になるといわれています。
自覚症状は、前立腺肥大症による排尿障害と似ていますが、前立腺がんは外腺(辺縁域)から発生しやすいため、初期には自覚症状がほとんどありませんので、50歳をすぎたら人間ドッグや定期健診で血液検査(PSA健診)を受けるようにしましょう。
がんが進行すると、骨やリンパ節に転移する重大な病気です。                                         
前立腺肥大症と前立腺がんは全く別の病気ですが、両者とも多い病気ですので両者が合併している場合も少なくありません。


前立腺がんのリスク(危険)因子

  1. 人種: 黒人>白人>黄色人種の順でリスクが高いといわれています。
  2. 年齢:前立腺がんは熟年男性の病気といわれ、40歳台まではほとんど罹患しないのに対し50歳台から罹患率が増加し70歳台をピークに上昇します。 日本人の平均寿命は2010年のWHOの調査では男性は79歳(世界第4位) 女性は86歳(世界第1位)で長寿大国といえます。尚、平均余命は各年齢からみた寿命ですが、76歳男性の平均余命は約10年といわれ、心血管障害、糖尿病などの病気がなければさらに余命は長いことが予想されます。
  3. 家族歴:第1度近親者(親、兄弟、子)に1人の前立腺がん患者がいる場合・・・2倍の危険度。第1度近親者(親、兄弟、子)に2~3人の前立腺がん患者がいる場合・・・5~11倍の危険度といわれています。
  4. 動物性脂肪摂取(食生活)との関連:ロサンゼルス在住の日本人は日本在住の日本人に比べ前立腺がんの罹患率は3~5倍高いといわれ、欧米化した生活習慣(特に食習慣)がリスク因子と考えられています。

前立腺がんの自然史

前立腺がんの発生から発症までは非常にゆっくりした流れがあり、一般には前がん病変から臨床がん(限局がん)までになるのが約30年、さらに進行して転移がんになるまでは、腫瘍の悪性度などで異なりますが多くは5年以上といわれています。 また、がんが発生しても多くはラテントがん(潜在がん)として生涯において臨床的に問題とならずに他の病気で亡くなることが多いのも前立腺がんの特徴です。


ラテントがん:ラテントがんはがん以外の原因で亡くなった人を解剖したときに、 初めて発見される微小がんのことです。当然、存命中は前立腺がんが発病していないから、がんの症状も現れていないし、本人もがんであったことなど気づいていません。
ラテントがんの頻度は欧米=日本人とほぼ同じといわれ、臨床がんとラテントがんの境界は①年齢が若い ②悪性度が高い・・・病理組織像: Gleason score 7点以上 ③腫瘍の体積が広い: 0.5ml (直径1cm)以上が 臨床がんとなるリスク因子と考えらえています。
医療者側は常に上記のことを参考に過剰診断・過剰治療にならないよう注意をしています。また治療では病期(病気の進み具合)・PSA値・悪性度にあわせ、患者さんの年齢や体力・希望・家族の支えなどを考慮して治療選択をおこなっています。


前立腺がんのまとめ

  1. 高齢男子に多い病気です
  2. 最近増えています
  3. 生活習慣の欧米化と関連しています
  4. ラテントがん(潜在がん)が多い
  5. 過剰診断・過剰治療にも注意が必要
  6. 患者さんの年齢を考えた治療選択が重要

前立腺がんの検査

1次検査 
[PSA採血]
PSAは、前立腺、前立腺の分泌液に含まれる特殊なたんぱく質で
前立腺以外の組織には存在せず 正常前立腺 もしくは 前立腺がんにのみ存在します。
このため前立腺以外の臓器の病気ではPSA値は高くなりません。
PSAが高値の場合考えられる病気は前立腺肥大症 前立腺炎 前立腺がんで、高値であるから必ずしも前立腺癌とは限りません。
また血液検査前の射精、サイクリングなどの(会陰部への刺激)で一時的に上昇することもあります。
一般にPSA高値の方に精密検査をすると、4-10のかたで20%、10-20なら40%、20以上なら50%以上の方に前立腺癌がみつかるといわれています。

2次検査 
[直腸診] 肛門から人差し指を挿入し前立腺を触診します。前立腺の硬さにより前立腺癌の疑いの有無を調べます。

[経直腸前立腺エコー]  

肛門から直径2cmの棒状の機器(エコープローべ)を5cmほど挿入し、前立腺を観察します。
(エコープローべを肛門に挿入している様子は 前立腺生検の図を参照して下さい。)

[前立腺造影MRI]
2次検査として一般的ではありませんが当科では生検前に前立腺造影MRIを施行しています。これは前立腺生検の際の参考とするため および生検の影響のない状態での正確な前立腺評価するためです。

(泌尿器科・病理・放射線科 前立腺癌取扱規約  第4版 より)


3次検査 
[前立腺針生検 (経直腸、経会陰)]

1次 2次検査の結果前立腺がんが疑われる場合は前立腺針生検を行います。
2次検査で前立腺がんを疑う所見がなくてもPSAが4以上の場合は(明らかな前立腺肥大症、前立腺炎がなければ)前立腺がんの可能性があるので原則として生検を行います。
ただし80歳以上のご高齢であったり 持病のため生検が危険と判断した場合は患者さんと相談のうえPSA値の定期的経過観察とすることもあります。
方法は 肛門から針を挿入する経直腸生検と、陰嚢と肛門の間の皮膚から針を挿入する経会陰生検の2種類です。
どちらの方法でも出血 感染症などの合併症が数%おこりうるので、安全のため
経直腸生検は1泊2日、経会陰生検は2日3日で行っています。


がんが見つかった際の検査
もし生検でがんが見つかった場合は、CT、骨シンチによりがんの進行具合(ステージ)を診断し、これに基づいて治療法を検討します。


当院における前立腺生検について

検査の目的は、その前立腺の一部を特殊な細い針で採取して、病理学検査という詳しい検査をして、腫瘍があるか否かを判断することです。
生検を行うのは、腫瘍を疑わせるような以下のような所見があったためです。
□PSA(前立腺特異抗原)という腫瘍マーカーが高□値であった(正常値:3-4ng/ml以下)。
□直腸診で前立腺に硬結を触れた。
□超音波検査で異常所見を認めた。
□MRIで異常所見を認めた。

以下に検査の具体的な手順を説明します。検査方法には経直腸式と経会陰式の2種類があり、癌が疑われる部位などにより適切な方法を選択します。


当院では、原則 経直腸生検は 1泊2日入院 、経会陰生検は 麻酔科管理で脊椎麻酔の場合は2泊3日、仙骨麻酔(局所麻酔)の場合は1泊2日入院になります。

□経直腸式 (検査時間 20-30分)
1. 検査の際には原則として麻酔を使用しません。肛門や、針を刺される部位の痛みが強い場合には仙骨麻酔をかけて行います。
2. 側臥位という体位で検査を行います。これは横向きになり膝を抱え、お尻を突き出した格好になります。まず直腸診と経直腸超音波検査を行います。前立腺の硬さや大きさ、内部の様子を再確認するためです。そして最後に、針生検を行います。直腸の粘膜面から針を刺し、12ヶ所(必要に応じて1、2ヶ所程追加します)の組織を採取します。

□経会陰式 (検査時間 30-40分)
1、検査の際には脊椎麻酔(麻酔科医に依頼します)、または仙骨麻酔をかけて行います。この麻酔をする事で痛みが感じにくくなり、筋肉の緊張が低下するので検査がやりやすくなります。
2.  体位は截石位という足をひろげた格好で、まず直腸診と経直腸超音波検査を行います。前立腺の硬さや大きさ、内部の様子を再確認するためです。そして最後に、針生検を行います。陰のうの付け根あたりより針を刺し、12ヶ所(必要に応じて1、2ヶ所程追加します)の組織を採取します。

□検査後の注意点
1. 検査後は、針を刺した部分を圧迫止血します。場合によっては消毒薬のついたガーゼを直接肛門の内に入れたり、尿道に管を入れる場合もあります。検査当日は、ベッド上安静になり、その間の食事や排泄はご不自由をかけますが御容赦下さい。また感染予防のために抗生物質の投与を行います。
2. 検査は最小限の負担になるように心掛けていますが、検査の性質上、血便が出たり、ときに血尿が出る場合もあります。尿道に管を入れた場合、検査翌日には抜く予定ですが、血尿の程度によってはしばらく入れたままにしておくこともあります。ほかに腹痛、出血、貧血、発熱などの合併症を認めることもあります。これらを含め、合併症にたいしては迅速に適切な対応をとります。場合により退院が1-2日遅れることがあります。
3. 検査結果が判明するのに約1-2週間かかります。次回の外来受診時に、担当医から結果説明を行います。
4. 何かお気付きの点、お聞きしたいことがありましたら、担当医にお気軽にお尋ね下さい。


PSA



前立腺がんの手術

前立腺全摘除術では前立腺と精嚢(せいのう)とを摘出し、尿道と膀胱をつなぎあわせます。また病気の広がりを診断するために、骨盤内のリンパ節郭清を行うことがあります。

手術には以下の方法があります。

・ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術
(RALP:Robotic Assisted Laparoscopic radical Prostatectomy)

・腹腔鏡下前立腺全摘除術 (LRP:Laparoscopic Radical Prostatectomy)

・恥骨後式前立腺全摘除術 (RRP: Retropubic Radical Prostatectomy)
・会陰式前立腺全摘除術 
・腹腔鏡下小切開前立腺全摘除術(ミニマム創手術)

ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘術(RALP:Robotic Assisted Laparoscopic radical Prostatectomy)
皮膚に開けた6箇所の小さい穴から、カメラと鉗子(手術に使用する細長い機械)を挿入し、これらにロボットのアームを接続します。医師がモニターをみながらこれらのアームを遠隔操作することにより手術を進めます。
前立腺と精嚢を一塊にして摘出し、膀胱と尿道断端とを吻合します。手術時間は概ね約3-6時間程度です。
後述の恥骨後式前立腺全摘除術と比較しロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘術の利点は

  1. 小さな傷での手術が術可能。
  2. 拡大視野での手術が可能。
  3. 出血量が少ない。
  4. 術後の傷の痛みが少ない。
  5. 操作する鉗子には複数の関節があり、その操作はコンピューター制御により手振れ補正も加わるため、複雑、繊細な動きを正確かつ容易に行うことが可能。 
  6. 三次元画像による正確な画像情報も安全正確な手術進行に寄与。  などが挙げられます

欠点は腹部手術の既往によってはRALPが施行できないことがあります。

 

ダ・ヴィンチ(da Vinci surgical system)はアメリカで開発された手術支援ロボットです。米国で2000年に医療機器として承認され、日本でも平成21年11月に薬事承認されました。京都医療センターにも平成26年8月に導入されています。
ダ・ヴィンチは、外科医が操作するsurgeon console、これと連動して手術操作を行うpatient console(ロボット部)、腹腔内観察のための3Dカメラ、モニター、コンピューター制御システムからなるvision cart の3つの部分から構成されます。
外科医がsugeon consoleに座り、操作レバーを用いて3本のアームを持つロボット部を動かし手術を進行します。 コンピューター制御システムにより従来の内視鏡手術より複雑かつ細やかな手術操作が可能となり、加えて三次元画像から得られる正確な画像情報により安全かつ負担の少ない手術が行えます。
欧米においては,前立腺がんに対する根治的前立腺摘除術の90%以上が,ダ・ヴィンチサージカルシステムを用いたロボット支援手術で行われており,世界的には標準的な手術方法となりつつあります。

左から Surgeon Console,Patient Console,Vision Cart
実際のロボット支援手術(RALP)の風景(当院手術室)

腹腔鏡下前立腺全摘術(LRP:Laparoscopic Radical Prostatectomy)
皮膚に開けた5箇所の小さい穴から、カメラと鉗子(手術に使用する細長い機械)を挿入して、モニターを見ながら手術を行ないます。RALPとことなり医師の手でカメラ、鉗子を直接操作します。前立腺と精嚢を一塊にして摘出し、膀胱と尿道断端とを吻合します。手術時間は概ね約3-6時間程度です。
恥骨後式前立腺全摘除術と比較すると
利点として

  1. 小さな傷での手術が術可能。
  2. 拡大視野での手術が可能。
  3. 出血量が少ない。
  4. 術後の傷の痛みが少ない等が挙げられます。

欠点として

  1. 難易度が高く開腹手術と比較して手術時間が延長する。
  2. 出血量が多い場合、前立腺周囲の癒着がある場合(経尿道的前立腺切除や前立腺炎の既往など)開腹手術へ移行すること等が挙げられます。

恥骨後式前立腺全摘除術(RRP:Retropubic Radical Prostatectomy)
臍下より縦に8-10㎝程度の創で、直視下に前立腺・精嚢を一塊として摘出し、膀胱と尿道を吻合します。手術時間は麻酔時間を含めると概ね約3-6時間です。

手術終了時は
手術終了時は尿道の管(尿道カテーテル)、骨盤内や皮下にたまった血液などを吸いだすための管(ドレーン)が1~2本ほど入った状態になります。傷を閉じる際には 溶ける糸を使用し皮膚の下に隠れるように縫合するため抜糸は不要です。
傷の位置は下図のとおりです。
ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術(RALP)での傷は腹腔鏡下前立腺全摘除術(LRP)の傷とほぼ同じですが、同様の小さな傷が1個増え6個となります。また多くの場合 正中の傷が臍上1−2cmくらいのところとなります。


当院の入院前~手術~退院までの流れ ⇒ こちら
当院の手術成績 ⇒ こちら
・生存率(がん特異的生存率)
・PSA非再燃率
・出血量


当院の入院前~手術~退院までの流れ
  • 入院前(外来)

    前立腺周囲は非常に血流の豊富な場所であり、手術中に大量に出血する可能性があります。その際の輸血に備えて手術日の1~2週間前に外来にて自己血を採取し、必要時には手術中、また手術直後に患者さんの体に戻します。 手術の2~3日前よりの入院となります。

  • 手術

    手術当日 : 点滴や酸素マスクをして手術室から戻ります。
    翌日~翌々日 : 食事や歩行を開始します。
    4~7日目 : 排液が少なくなってきたらドレーンを順番に抜いていきます。
    7日目頃:造影剤を用いた検査で、尿道と膀胱のつなぎ目がきちんとつながっていることを確認後、尿道の管を抜き排尿状態を観察します。
    約10-14日目 : 退院です。

  • 退院後

    取り出した前立腺を顕微鏡で観察して、がん組織の広がり具合、顔つき(悪性度)、また手術できちんと取りきれているかなどを調べます。 この検査(病理検査)は結果が出るまで2-3週間を要しますので、退院時か退院後の外来にて結果を説明します。


  • 前立腺がんの放射線療法


    ●放射線治療

    2008年度
    2009年度
    2010年度
    2011年度
    2012年度
    泌尿器科関連
    37
    31
    41
    41
    49
    199
    前立腺根治照射
    19
    14
    15
    16
    23
    87
    前立腺救済照射
    2
    4
    1
    7
    1
    15

    ※術後0.2未満に低下していないadjuvantとして行ったものを除外


    前立腺がんのホルモン療法

    前立腺がんのホルモン療法(内分泌療法)は非常によく効きます。抗がん剤と違って大きな副作用は比較的少なく、ご高齢者の方にも負担が少ないです。歴史的に1941年にHuggins博士らが進行性前立腺がん患者に対し精巣のみを除去する手術を行い自他覚所見の改善を認めたのが最初であり、「精巣が出す男性ホルモンを栄養にして前立腺がんが進行する」という事実を発見したことでノーベル賞を受賞されています。つまり、「男性ホルモンを除去(抑制)する」=栄養をたたれた前立腺がんは弱って勢いが落ちるわけで、この治療法は長年の歴史がありすでに確立されたものです。男性ホルモンを抑えることによる副作用(勃起力低下、骨密度低下、また肝機能障害、貧血など)がおこることがありますが、比較的頻度は少なく多くの場合心配することはありません。

    ホルモン療法の実際は、下記の様な形になります。

    ①精巣からの男性ホルモンの分泌を抑える方法
    治療法には2種類(LH-RHアゴニスト/精巣摘出術)があります。
    ・男性ホルモンを抑える注射(LH-RHアゴニスト)は1ヶ月に1回(もしくは3ヶ月に1回)行います。視床下部から分泌されたLH-RH(黄体形成ホルモン放出ホルモン)は下垂体に作用してLH(黄体形成ホルモン)の分泌を促進します。LHは精巣でのテストステロン合成・分泌を促進し、そのテストステロンの作用で前立腺がんが発生、進行します。LH-RHアゴニストは下垂体を持続的に刺激することで結果的に下垂体の反応性を低下させます。これによりLH分泌が抑制され、テストステロンの合成・分泌も阻害されるのです。
    ・もしくは男性ホルモンを分泌する源の精巣をとる手術です。数日間の短期の入院が必要ですが、治療後は上記の注射の必要はなくなります。

    ②前立腺細胞内において男性ホルモンの作用を抑える方法
    抗男性ホルモン薬(のみ薬、抗アンドロゲン剤)を飲んでいただきます。これは男性ホルモンはほとんどが精巣よりでますが、副腎からも分泌されているからで、前立腺細胞内で男性ホルモンが効果を発揮するのを阻止しがん細胞の増殖を抑制する働きがあります。

    尚、症状にあわせて①と②の治療を併用することもあります。

    ホルモン療法はがんを抑えるといった効果は十分にあるのですが、特に治療開始時にすでに進んだがんの場合、数年してくるとがんの進行をとめることができなくなり再燃(再発)が生じることがあります。万が一再燃してきた場合も、薬の種類をかえたり他の治療法に移行し対処していきます。もちろん、長く治療効果が続く人もおられますのでご安心ください。