外科

鼠径ヘルニア

鼠径ヘルニア(ソケイヘルニア)

鼠径(ソケイ)は太ももの付け根の部分、ヘルニアは体の一部が突出することをいいます。太ももの付け根に腸が飛び出して、丸くふくれる症状をソケイヘルニアと呼びます。
成人のソケイヘルニアは、ソケイ(太もものつけ根)の腹壁の弱くなった部分から腹膜が突出して「ヘルニアのう」と呼ばれる袋ができ、その中に腸などが脱出してくる病気です。脱出した内容物が戻らなくなることを嵌頓(かんとん)といい、痛みを伴ったり、腸閉塞になって嘔吐したりします。嵌頓したままだと腸管の壊死が起きてしまうため、早急な処置が必要です。

小児の場合は、すべて先天的なもので、胎児期に精巣下降に伴って腹膜鞘状突起が出来ますが、これが開存したままである場合にここから腸などが脱出して鼠径ヘルニアとなります。全体の嵌屯率は7%程度です。男子の鼠径ヘルニア嵌屯の合併症としては腸管壊死ととともに精巣の虚血性壊死が、女児では、新生児期・乳児早期には、腸管以外に卵巣の脱出が起こり得ます。

1歳以下の小児では自然治癒することもありますが、基本的には手術をしないと治りません。成人の場合には、痛みなどの症状がなく、鼠径ヘルニアがそれほど気にならず、はみ出した腹膜や腸を手で腹腔内に押し戻すことができているのであれば、時々診察を受けて様子を見ていてもかまわないかもしれません。ただし、自分で押し戻しにくくなってきたり、腹圧がかかりやすい環境にあったりする場合は、ヘルニアが「かんとん」してしまって、腸閉塞を起こす恐れがあるので、手術をした方がよいでしょう。

●手術
腸が入り込んでいたヘルニアのうを切除する方法と、合成繊維でできた専用の布で筋膜の弱いところをおおって補強する方法があります。小児の場合は前者の方法で行われますが(ポッツ法)、成人の場合はどちらかと言えば後者の方法で行われることが多くなっています。
麻酔は、成人の場合は腰椎麻酔か局所麻酔で行われますが、小児の場合は全身麻酔が必要になります。
一般的に術後の痛みは軽度で痛み止めの内服で十分収まりますので、翌日にでも退院が可能です。抜糸が必要な場合は外来で抜糸をすることになります。
以前の手術方法では、10%に及んだ再発率も、現在の手術方法では5%以下と言われるようになりました。

古くて新しい!「メッシュをいれない」鼠径(そけい)ヘルニア(脱腸)手術

現在、そけいヘルニア手術(脱腸に対する手術)はメッシュを使う手術が一般的に行われており、ガイドラインでもメッシュの使用が推奨されています。メッシュがない1990~2000年以前は、自分自身の組織を縫い合わすことによりヘルニアを治していましたが、再発率が10~35%と高いため、人工物であるメッシュの使用が推奨されるようになった、という歴史的な背景があります。

しかし、ヘルニアという良性疾患に対して永久になくなることない異物であるメッシュを体内に入れることが本当にいいことなのでしょうか?

近年、アメリカ・カナダ・ヨーロッパを中心とした海外では、メッシュを使用したヘルニア手術後の鼠径部の痛み(慢性(まんせい)疼痛(とうつう)といいます)・性交時の痛みが、メディアおよびソーシャルネットワーク上で大きくとりあげられています。専門科による詳細な分析では、メッシュをいれた場合といれない場合での慢性疼痛が起こる割合に変わりはない、と言われていますが、異物を入れることにより体内の組織(特に神経・輸精管(ゆせいかん))に悪影響を及ぼす、という報告も散見しています。2018年に発表された報告ですが、スウェーデンで鼠径ヘルニア手術を受けた2万2917人の患者さんを対象にアンケート調査を行った結果、メッシュを使った前方切開法術後の15%、腹腔鏡手術後の18%の患者さんが、術後1年たっても日常生活に支障を来す痛みがある、という回答をしています(Br J Surg 2018; 105: 106–112)。このような背景から、アメリカ食品医薬品局は、2018年2月4日付のホームページ上で、鼠径ヘルニア手術に対する安易なメッシュ使用に対する注意を促しています(https://www.fda.gov/medical-devices/implants-and-prosthetics/hernia-surgical-mesh-implants)。国内外のガイドラインでは鼠径ヘルニア手術にメッシュを使用することを推奨していますが、海外ではメッシュを使用しない手術が徐々に見直されてきていることも事実です。
当院でもこれまでにメッシュをつかったヘルニア手術の後に、慢性疼痛をわずらって苦しんだ患者さんを数多く診療してきました。中には手術によりメッシュを摘出する必要になった患者さんもいらっしゃいます。
メッシュが実際に使用されてから約20年ほどたちますが、メッシュを挿入して長期間経った後にメッシュが体内でどのようになるのか、身体にどのような影響を及ぼすのか、誰にもわかりません。年月とともにメッシュが体内臓器(輸精管・膀胱・腸管)に侵食していく、という報告もあります (Ann Surg. 2018;267:569-575.)。当院で慢性疼痛に対して手術をうけた患者さんの中には、メッシュを入れて13年経った後に痛みがあり、メッシュを摘出した患者さんもいらっしゃいます。

当院でもガイドラインに則って、メッシュを使用した鼠径ヘルニア手術を行っていますが、メッシュをいれない手術組織(そしき)修復法(しゅうふくほう)といいます)も行っており、患者さん本人に選んでいただけます。組織修復法にはいろいろな方法がありますが、当院で採用しているのはShouldice(ショールダイス)法という方法で、術後再発・慢性疼痛の起こる割合に関して最も優れている組織修復法です。Shouldice法の術後再発率はShouldice法発祥の地であるShouldice clinicからの報告では1.15%で、原法通りに手術を行えばメッシュを用いた手術と同等、もしくははるかに上回る成績を収めることができます。当院ではそけいヘルニア手術をうけられる患者さんに対してクリティカル・パスを全例で導入しており、メッシュを使わない手術であっても入院期間は腹腔鏡手術・メッシュを使った手術と同じ4日間で、運動制限に関しても腹腔鏡手術・メッシュを使った手術と全く同じです。

その一方で、Shouldice法は複雑で再現性が難しい手術であることから、日本で取り入れている施設はありません。
当院外科医師の成田は、Shouldice法発祥の地であるカナダのオンタリオ州にあるShouldice Hospitalに手術見学に行き、3日間にわたり、15件の手術に参加し、Staff surgeonに直接手術手技を細かく指導してもらいました。それ以降、Shouldice法による組織修復法を患者さん本人と相談の上、慎重に行っています。Shouldice法を用いた組織修復法はすでに保険診療で認められている手術であるため、実際に行うことに何ら問題はありません。なお、前立腺がんに対する根治手術を受けた後の患者さんや、大腿ヘルニアの患者さんはこの手術を受けることができません。そけいヘルニアの再発に対する手術の場合も適応から外れることがあります。

もし、鼠径ヘルニア手術を受ける方で、「メッシュなし」の手術を希望される方は当院外科外来にご連絡ください。

メッシュを使用しないヘルニア手術」に関しては外科で金曜日外来担当の成田医師にご相談ください。ご連絡は(075-641-9161(代表)に電話し、「外科外来」を通じて問い合わせいただきますようお願いします。

鼠径ヘルニア術後慢性疼痛

鼠径ヘルニア術後に痛みがとれない患者さんへ
-鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対する当院での治療について-

【鼠径ヘルニア術後慢性疼痛とは?】
鼠径ヘルニア術後の晩期合併症として一般的にあげられることは「鼠径ヘルニアの再発」ですが、近年、「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛」という合併症が知られるようになってきました。
一般的に、鼠径ヘルニア手術後の痛みは術後1週間をピークに徐々に改善していきます。中には1週間を過ぎても痛みが続く場合もありますが、その場合でも痛み止めを内服することにより痛みを抑えることができ、最終的には1ヶ月程度で痛みは消失していきます。ところが、鼠径ヘルニア術後に3ヶ月~半年たってもおさまらない痛みが続くことがあり、この場合を「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛」と診断します。

【鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の頻度】
欧米では、「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛」の発症頻度は軽微なものも含めると鼠径ヘルニア術後の1-67%に発症する、と報告されています。欧米では発症頻度が高いためこの疾患に対する注目度は高く、たくさんの研究報告がなされております。また、その治療も積極的に行われています。
一方、日本では0-24%と報告され、発症頻度が低いためか研究報告も数件しかされていません。この合併症自体の認知度は低く、積極的な治療が行われていないのが現状です。

【鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の原因とその種類】
現在、鼠径ヘルニア手術の標準術式はメッシュを使った根治術が一般的であり、メッシュをいれてヘルニアの手術がなされた方がほとんどですが、メッシュを入れずに手術をうけられて「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛」が発症された方もおられます。このことから必ずしもメッシュがわるい、とは限りません。
鼠径部には少なくとも3本、痛みを感知する知覚神経が走行しています。手術後の創傷治癒により組織が堅くなっていくことを瘢痕化といいますが、瘢痕化の過程でこれら神経をまきこんでしまうことにより発症する痛みを神経因性疼痛といいます。また、現在ヘルニア手術で使用されているメッシュのほとんどが時間の経過とともに縮んでいくことも知られています。縮んだメッシュに神経が引き込まれ、神経の圧迫や引き連れが起こる場合にも、この神経因性疼痛が起こります。鼠径ヘルニア術後慢性疼痛で、治療抵抗性の難治症例のほとんどがこの神経因性疼痛です。
一方、挿入されたメッシュが縮んで団子のようになり、しこりとなって炎症を起こし、疼痛が起こる場合もあります。このような痛みは体性痛といい、痛み止めなどの治療が比較的よく効きます。難治性になるケースは少なく、外来での疼痛部位への局所麻酔薬注射などで改善する見込みがあります。

【鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の診断と治療、その成績】
「痛み」は第三者がみて分かるものではなく、血液検査やレントゲンで評価できるものでもありません。そのため、病状に関して周りから理解されないことも多くあり、悩まれる方もたくさんおられます。痛みを理解されず、適切な治療を受けられなくてうつ病を発症する方もいらっしゃいます。診断自体は術後3-6ヶ月たっても痛みがある時点で可能ですが、有効な治療を行うためには、何が原因で痛みがおこっているかということを正確に知ることが最も重要であり、先述した「痛みの種類」を診断することが重要です。
段階的な診察および治療から痛みの種類・程度を診断する必要があるため、何度も病院に足を運んでいただく必要があります。
当科で作成した鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の治療アルゴリズムをご参照ください。

アルゴリズム

現在までに鼠径ヘルニア術後慢性疼痛と診断された11人に対してこのアルゴリズムに従って治療を行いました。治療の始まりは疼痛部位への局所麻酔薬注射から始まります。これにより痛みの種類の診断および治療を行っています。疼痛部位への局所麻酔薬注射で効果があれば、体性痛と判断し、これを反復して行います。これまで、11人中4人は体性痛による痛みで、疼痛部位への局所麻酔薬注射にて治癒しました。
なお、疼痛部位への局所麻酔薬注射で効果がなければ神経因性疼痛と判断し、手術室で麻酔科医師による神経ブロック注射を受けていただきます。11人中1人は1度の神経ブロック注射で疼痛が消失しました。
神経ブロック注射が無効である場合は手術による治療を検討します。当院ではこれまでに4人の方に手術を行い、4人とも術後に痛みは消失しています。
手術は一定のリスクを伴うものであり、また100%痛みが消えるという保証もありません。時には致死的な合併症を起こす場合もあります。そのため、安易に手術を実施することは行っていません。十分に適応を検討し、患者さんおよびご家族と時間をかけて相談した結果行います。
幸いなことにこれまでは手術をした患者さんは全員痛みから解放されていますが、手術をすれば必ず痛みがとれる、というわけではありません。他の施設からの報告では「手術を受けても痛みがとれなかった」、「より強い痛みが起こった」、という患者さんもらっしゃいます。そのためわれわれは、「手術をすれば必ずしも痛みがとれる」というわけではないことを十分にご理解いただいたうえで手術を行っています。

鼠径ヘルニア術後3-6ヶ月後にも痛みが続く方は是非ご相談ください。
本症状に関しては外科で金曜日外来担当の成田医師にご相談ください。
ご連絡は(075-641-9161(代表)に電話し、「外科外来」を通じて問い合わせいただきますようお願いします。

電話番号0756419161 救命救急|24時間365日対応

アクセス
アクセス