整形外科

疾患に対する治療方針

変形性股関節症に対する人工股関節置換術

変形性関節症で股関節の障害があり、痛みのために歩行や階段の上り下りなどがつらくなった場合、痛みをとる事を目的に人工関節置換術を考えます。 事前に診察、レントゲンなどで関節の状態や全身の健康状態、さらには患者さんご本人の生活様式などを充分に評価し、ご本人ご家族のご意見を聞いた上で、手術を行ったほうがよいかどうかを検討します。
人工股関節置換術は、障害された関節表面を取り去り、金属、プラスチック(ポリエチレン)、セラミックなどで置き換える手術です。
それによって痛みが取れ、関節の動きが良くなり、日常生活が楽になります。 ただし人工関節は一種の器械ですので、弱点もないわけではなく(例えば感染、脱臼など)、この点についても患者さんに説明し、よく理解していただいてから手術に望んでいただきます。
人工関節の弱点の一つに耐用年数の問題があります。 一般的には少なくとも 15 年程度は問題ないと言われていますが、患者さんによってはこれよりも長いこともあり、短いこともあります。 もしも問題が起こった場合は再手術で人工関節を取り替えることになります。 人工関節の手術の基本方針としては、痛みなく、より良い機能を持った関節とすることを目指して確実な手術を行うことがまず大切ですが、それに加えて、人工関節ができる限り長もちするように、また、万一将来やり直しの手術が必要となった時には手術を行いやすいようにしておくことが必要です。 当院ではこの原則に従って手術を行います。

手術の実際

患者さんの体格によって異なりますが、大腿の付け根、骨盤の横を縦に十数センチ皮膚切開します。 筋肉を処理して股関節に達し、大腿骨の先端を切除します。 股関節の骨盤側のくぼみ(寛骨臼)を丸く削って形を整え、中のくぼんだ半球状のポリエチレン製のカップ(ソケット)を骨セメントで固定します。 大腿骨側は、変形した先端を切除して、金属製の部品(ステム)を骨髄内へ差し込むような形で固定します。 ステム先端の球状のセラミック製部品(ヘッド)をカップにはめ込むようにして組み合わせます。 変形性関節症の場合、股関節の位置が本来あるべき位置よりも頭の方へ上がっていることがありますが、カップの位置は股関節の本来あるべき位置(原臼位)にするのが力学的に最も良く、動きの面でも耐久性の面でも有利です。 カップと骨盤の間に隙間ができるときは、切除した大腿骨先端の骨を移植します。隙間を人工物であるセメントなどでうめるよりも骨でうめておいて骨の量を減らさないようにした方が、万一将来やり直しの手術を行うことになっても大きな問題が起こりにくくなります。
この手術で輸血することはほとんどありませんが、出血が予想される場合は術中回収自己血輸血を行うなど、なるべく通常の輸血を避けるようにしています。
術後は翌日からベッドの背もたれを上げ、 2 、 3 日で坐位がとれれば車椅子に乗ってトイレへも行けます。 理学療法士の指導のもとに機能訓練を行い、 3 、 4 週間で1本杖をついて退院となる予定です。 その後は定期的に外来診察を受けていただきます。

変形性膝関節症に対する手術

変形性膝関節症は、膝の怪我の後や、加齢に基づく変化によって、膝のクッションのような働きをしている半月板や関節軟骨が障害され、痛みをきたす疾患です。 多くの場合膝の内側に障害が起こります。まずは保存治療として大腿四頭筋訓練、サポータや足底板装着、外用剤使用、鎮痛薬内服、関節注射などで様子を見ます。 保存治療の効果がない場合はMRIで半月板や関節軟骨面の障害を詳しく調べます。状況によっては手術を考えますが、できるかぎり身体に対する危害を最小限にする方針で、まずは最小侵襲手術である関節鏡視下手術を考えます。 次に関節温存手術である高位脛骨骨切術を考えますが、それが無理なら関節を人工のものに変えてしまう人工関節置換術となります。高齢者で変形がひどい場合は初めから人工関節を考えます。 人工関節にも関節の全部を変える通常の人工関節全置換術の他に、関節の外側半分を温存し、内側だけを変える内側置換型人工膝関節置換術もあります。

  1. 関節鏡視下手術
    MRI検査で半月板の断裂が疑われ、これが痛みの原因であると考えられる場合は関節鏡の手術を考えます。これは関節の中を直接観察して障害の原因を調べる検査であると同時に手術治療も行うことができます。下半身の麻酔(脊椎麻酔)で、膝の前方 2 ヵ所に 1 cm程度の切開を加え、細い特殊な器具を挿入し、痛みの原因となっている半月板の断裂部分を取り去ります。それによって症状改善が期待できます。一般的には痛みに応じて手術の翌日からでも歩けますので、短期の入院ですみます。
  2. 高位脛骨骨切術
    半月板断裂だけでなく軟骨面にもひどい障害があれば、関節鏡視下手術では痛みが取れないことがあり、または一時的に良くなっても再び悪くなることもあります。そのような場合は次の段階の手術を考えます。比較的若い方で、関節の外側が障害されていない場合は高位脛骨骨切術を考えます。膝の内側が障害されている方はO脚の傾向があり、その場合、下肢に体重をかけた時の重心が、障害されている膝の内側の部分にかかるためそこに痛みを生じ、またその部分の軟骨や骨が徐々にけずれてますます変形が強くなって行きます。この手術は下腿の膝に近い部分の骨をくさび状に切って下肢の軸をX脚状に変え、骨を切った部分をプレートや螺子で固定する手術です。下肢の軸がX脚に変ることで、重心のかかる部分が膝の内側からから外側に変ります。膝の内側への負担が少なくなることで症状改善が期待できます。術後ギプスなどの固定は不要で、すぐに膝を動かす訓練を始めます。ただし骨の状態が落ち着くまでの数週間は全体重をかけられず、松葉杖で歩くことになります。
  3. 人工膝関節全置換術
    膝関節は、大腿骨、脛骨、膝蓋骨の3つの骨が接して成り立っています。変形性関節症でそれら全ての関節面が障害された場合は人工膝関節全置換術を考えます。障害された全ての関節面の骨を削って取り去り、金属、プラスチック(ポリエチレン)など人工のもので置き換える手術です。同時に骨の切り具合や組織の処置を行って下肢の軸を整えます。いたんだ関節面同士の接触がなくなり、人工物同士で接触するようになるため、痛みが楽になり、関節の動きが良くなります。ただし、人工股関節の項で述べたと同様、人工関節特有の弱点もあり、それについてもよく理解していただいてから手術に望んでいただきます。
    止血帯を使うため術中はそれほどの出血はありませんが、術後に関節腔内に出血します。その一部は関節腔内に残したドレーンチューブから回収してご自分の体内に戻すことで、なるべく通常の輸血を避けるようにしています。
    術後は翌日からベッドの背もたれを上げ、 2 、 3 日で坐位がとれれば車椅子に乗ってトイレへも行けます。理学療法士の指導のもとに機能訓練を行い、約3週間で1本杖をついて退院となる予定です。その後は定期的に外来診察を受けていただきます。

自家骨軟骨移植術

関節表面の関節軟骨はいったん損傷すると、正常な軟骨として再生することが困難であり、繊維性軟骨といわれる組織で置き換わります。繊維性軟骨は体重などを支えるための強度が不十分であり、運動時痛、歩行時痛などをもたらすことになります。中高年以上の方に限らず、若年者であっても交通事故やスポーツ外傷などにより膝や肩、肘、足関節などの関節軟骨を傷めることがあります。特に膝の靱帯損傷や半月板損傷には軟骨損傷が合併しやすく、放置することにより、関節の変性や変形が進行する危険があります。また野球肘の一種である、上腕骨小頭離断性骨軟骨炎では軟骨の表面がはがれて遊離体になったりするため、病態が進行してくると安静や投球禁止だけでは症状が改善しないこともあります。これらの疾患においては傷んだ軟骨を正常な軟骨に置き換える骨軟骨移植術が非常に有効と考えています。われわれは膝関節の荷重関節面以外の部位から正常な軟骨を含む骨軟骨柱を採取し、変性した部位に移植するモザイクプラスティを行っています。骨壊死や変形性膝関節症に合併した軟骨損傷に対しては脛骨骨切り術と骨軟骨移植術を併用することもあります。現在までに多数の症例を経験しており、非常に良好な結果を得ております。

対象疾患

初期変形性関節症     離断性骨軟骨炎    骨壊死(特発性、ステロイド性)   骨軟骨損傷(外傷)

半月板 損傷に対する 切除術、縫合術

半月板は大腿骨と脛骨の隙間に位置する三日月状の軟骨組織で内側、外側に一対あり、スポーツや交通事故などの外傷の際に、屈曲や回旋を強制されると断裂するほか、変形性関節症によって除々に傷んでくることもあります。 関節包に付着している辺縁部分には血流がありますが中央の軟骨部分には血流がなく、一旦、断裂した部分は自然治癒しません。 断裂したままでは骨の間にはさまりこんで物理的に関節の動きを妨げる為、可動域制限や引っかかり感,運動時痛などを発症します。 この状態が続くと、ますます軟骨面が傷んでくるため、関節鏡手術で異常部位を確認すると同時に、可能な範囲で損傷部位の切除などを行います。 術後翌日より歩行可能となり、2泊3日で退院でき、回復の早い方であれば、術後数週間でスポーツ復帰することも可能です。 断裂の部位や程度によっては縫合術を行ったほうが良い場合があり、この場合はしばらくギプス固定が必要です。

靭帯損傷に対する靭帯再建術

膝には4本の靭帯があり、前後左右の方向への不安定性が起こらないよう、膝を安定させています。この中でも前十字靭帯は膝の前方への動揺性を制御する靱帯であり、スポーツや交通事故などの際に、損傷することが多い靭帯です。 この靱帯を断裂したまま放置すると、膝の不安定性が残存し、膝崩れなどの症状のために肉体労働やスポーツ活動に支障を来たしたり、将来的には変形性膝関節症を発症する年齢が早くなると報告されています。 したがって中高年の方であっても、活動性が高くリハビリの意欲がある方には、靭帯再建術をお勧めしております。現在行っている術式は、ハムストリングと呼ばれる大腿後面の筋肉から腱を採取し、形成した後、断裂した靭帯を除去した部位に入れ替える方法を行っております。 再建靭帯を固定する方法としてスクリューやステープルといった金属を使用しますが、皮膚の切開は膝蓋骨下の 1 ヶ所(5cm程度)です。術後3~4週で1本杖歩行が可能です。日常生活は2~3ヶ月、ジョギングなどは4ヶ月程度で可能となります。コンタクトスポーツ以外のスポーツへの復帰は術後6ヶ月が目標です。
後十字靱帯は後方への動揺性を制御する靱帯で、下腿前面を強打することによって起こります。靱帯損傷があっても筋力訓練などが効果的であり手術に至る症例は少ないものの、動揺性が強くて症状がある方には、靱帯再建術をお勧めしています。

肩関節脱臼に対する制動術

肩関節は人体の中で最も脱臼しやすい部位であり、また習慣性脱臼に移行しやすい関節でもあります。特に若年者(20歳以下)の初回脱臼は適切な治療を行っても再度脱臼する確率が50%程度あるとの報告があり、適切な治療を行わないと習慣性脱臼に移行してしまいます。
習慣性脱臼になってしまった例においては、脱臼制動術が適応になります。以前は皮膚を大きく切開し、緩んだ関節包を縫い縮める、あるいは骨で脱臼を予防するような手術を行ってきましたが、最近は、関節鏡を用いた侵襲の少ない手術を行うようにしております。関節鏡による制動術では肩甲骨臼蓋にアンカーと呼ばれる縫合糸をつけた固定具を打ち込んで関節包を内側から縫縮することで、関節の安定性を得ることが出来ます。従来行われていた手術に比較すると、手術創が小さいことから術後の疼痛が少なく、早期からの可動域回復が可能である点、最終的な可動域制限が小さいなどの利点があります。術後3週は三角巾固定ですが痛みが取れ次第、筋力訓練や可動域訓練のリハビリを行っていただきます。

腱板断裂に対する縫合術

腱板断裂は中高年者に多く発生し、ある程度変性していた腱板に小さな外傷が加わって断裂に至ると考えられていますが、若い方でもスポーツ障害や交通事故などによって腱板断裂を来たすことがあります。断裂があっても日常生活が問題なく過ごせる方もおられますが、断裂した腱板は自然治癒することはないため、痛みや挙上困難、外転位を保持できないなどの症状を来たす方に対しては、腱板を縫合する手術が必要です。関節鏡による腱板縫合術は皮膚を大きく切開することなく、断裂部を縫合する方法であり、術後の疼痛が少なく、機能回復にも優れる方法です。断裂部位、断裂の程度に応じて術後の固定やリハビリの調整を行っています。

野球などにおける肘、肩の投球障害

投球によって肘の痛み、運動制限を呈する野球肘と称される病態は 11,12 歳に、肩の痛みなどを呈する野球肩の発症は 15,16 歳にピークがあり、どちらも投手と捕手に多く発症します。したがって各チームには投手と捕手を 2 名以上育成しておく必要があります。日本臨床スポーツ学会では試合や投球数について以下のような基準を推奨しております。

小学生では、週3日以内、1日2時間以内が望ましい。
中学生・高校生では、週1日以上の休養日が必要
小学生では、1日 50球以内、週200球以内、
中学生では、1日 70球以内、週350球以内、
高校生では、1日100球以内、週500球以内、が望ましい。
なお、1日2試合の登板は禁止すべきです。
小・中学生にはシーズンオフを設け、その間は野球以外のスポーツも楽しむ機会を与えるのが望ましい。

肘や肩に症状が現れる状態は、上肢だけが原因ではなくて、体幹から下肢を含めた筋力低下や関節の可動域の悪化、柔軟性などが低下している状態がベースにあると考えます。本来の柔軟性を取り戻すよう、ストレッチなどを充分行うことにより、上肢にかかる負担が減少し、理想的なフォームで投げられるようになります。なかには肩の関節包が慢性的にゆるいルースショルダーという病態が原因であることもあります。 いずれにしろ、高校生以上になれば全身的な筋力トレーニングが有効ですが、罹患部位を含む筋力訓練は低年齢であっても、ある程度必要です。
不幸にも野球肘の治療が遅れて、軟骨の変形や骨に異常所見が現れる離断性骨軟骨炎という病態になってしまった場合は、遊離体の除去術や、傷んだ軟骨面を除去して骨軟骨移植を行うことが必要になるケースもあります。

先天性股関節脱臼

先天性股関節脱臼は、健診で股関節の開きの悪さ(開排制限)などを指摘されて(出生100人当たり数人)、発見される例が大半です。当院では、エコーにより重症度を判断してから治療方針を決めることにしていますが、ほとんどの例では脱臼の程度は軽いため、以下の注意点を守ることによって大半の赤ん坊で症状が改善します。

赤ん坊の股関節を強制的に伸展させたり、開かせたりしない
赤ん坊の下肢の動きを妨げるようなオムツや衣服を着用させない。
赤ん坊が自由に下肢を動かすことができるように注意する。

このような点に注意しながら 2 ~ 3 ヶ月の間 , 経過を診ていても改善が認められない例においては、本格的な治療が必要になります。
軽度の脱臼に対しては、牽引の後にリーメンビューゲルというバンドを装着して治療します。当院ではビニール製のバンドを採寸して作成しています。原則的に24時間装着し、2~3ヶ月程度で徐々に除去していきます。
高度な脱臼に対してリーメンビューゲルを使うと、整復が不可能である、あるいは整復される際に大腿骨頭の変形をおこす危険性が非常に高いことがわかっています。これらの例に対しては開排位持続牽引法という方法で、整復しています。整復が得られればギプス固定したまま退院してもらい、ギプスを除去後にリーメンビューゲルを装着します。
先天性股関節脱臼の後遺症と考えられる病態として臼蓋形成不全があります。整復が十分ではない例、あるいは脱臼が高度であった例においては、臼蓋と呼ばれる骨盤側の受け皿の部分の発育がわるいため成長につれて徐々に大腿骨頭が外側へ亜脱臼していく病態です。このような状態を放置していると将来的には早期に変形性股関節症に進展していきますので、痛みなどの症状がなくても、予防的な手術が必要となることがあります。成長終了までの期間、骨盤と大腿骨頭の関係を見守りながら、必要であればソルター骨盤骨切術などの補正手術をすることが大切であると考えております。

先天性内反足

先天性内反足は尖足変形による足底での接地が出来ない為、治療しないと歩行が困難になります。この変形を矯正するには、可能な限り早期よりマッサージと矯正ギブスによる治療を開始し、外来で治療を継続していきます。尖足変形が矯正できない例に対しては、手術によって歩行開始までに変形を矯正する必要があります。足の変形を予防する為には、成長が終了するまでは装具治療が必要です。

ぺルテス病

ぺルテス病は小学校入学前後の男児に発症することが多く、大腿骨骨端核への血流が一時的に阻害された結果、レントゲン上では扁平化などの変形が起こりますが、長い経過でみると元の形にまで再生してきます。全経過は1~ 2 年であり、変形した部分に過剰な負荷がかかると変形が残存します。治療の基本は、変形した骨端核が再生してくるまで骨盤の臼蓋で覆いこんで、変形が生じないようにするという containment という考え方です。
しかしながら発症年齢、性別によって予後も大きく異なる為、治療方針も異なります。下肢を外転位に保持する装具による装具療法が一般的ですが、小学校入学前の発症例では、装具装着が困難であるため、外来で経過を観察する例が少なくありません。発症が低年齢であれば、大腿骨頭の変形もほとんど残りませんので予後は良好です。
しかし10歳前後の高年齢での発症例では、変形が残るため予後不良であり、早期に骨盤骨切術や大腿骨骨切術を行い外科的に containment を得たほうが良い結果が得られることがわかっています。
当院においては院内学級がありますので、たとえ入院が長期に及んでも対応できますが、検査結果などをふまえて保護者の方と相談させていただいて治療方針を決定いたします。

大腿骨頭辷り症

大腿骨頭すべり症は大腿骨頭の骨端核が成長軟骨帯で不安定性を生じて徐々に後方へと移動していくのが病態で12歳前後のやや太った男児に発症することが多い疾患です。力学的強度の低下の原因には体重などの要素の他に内分泌的な要素が考えられています。
徐々に転位が生じる慢性型では、整復操作を行うことにより壊死がおこるとの報告が多いため、当院では、まず転位した状態のままピンによる固定を行い( in situ pinning )、残った変形に対しては大腿骨骨切術で対処することにしています。 転落や交通事故などの大きな外傷によっても同様の病態は起こりますが、これは骨端線離開という一種の骨折であり、整復操作が必要ですが、整復が得られて一旦治癒しても、骨端核の壊死や変形が多発します。

脊椎・脊髄疾患に対する当科の特色

  • 日本脊椎脊髄病学会認定 脊椎脊髄外科専門医基幹研修施設
  • 日本脊椎脊髄病学会認定 脊椎脊髄外科指導医 常勤施設

当科では、頚椎後縦靭帯骨化症などによる圧迫性脊髄症、脊柱変形(主に変性側弯症)、リウマチ性脊椎病変、骨粗鬆症性椎体骨折などを重点的に、手術治療に取り組んでいます。
また、頚椎症性脊髄症や腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、椎間板ヘルニア(頚椎~腰椎)、脊髄腫瘍(主に髄外腫瘍)などの手術治療も行っています。ナビゲーションシステムや手術用顕微鏡を用いて、手術精度の向上や低侵襲化に取り組んでいます。
脊椎・脊髄疾患の治療では、まず正確な病態把握が大切で、これを等閑にして手術を行っても良好な結果は得られません。綿密な検査や徹底した術前計画を行い、術後成績のフィードバックによる治療選択の再評価を行うことで、よりハイレベルな治療の充実化に努めています。
近年、年齢を重ねても比較的元気な方が増えてきました。種々の内科的合併症にも対処すべく、他科と連携しながら総合病院としての強みを生かしていきたいと考えています。

担当医の紹介
宮田誠彦
出身大学 京都大学 平成6年卒
日本脊椎脊髄病学会認定 脊椎脊髄外科指導医
日本脊椎脊髄病学会認定 脊椎脊髄病医
日本整形外科学会認定 整形外科専門医
京都大学医学博士
坪内直也
出身大学 滋賀医科大学 平成16年卒
日本整形外科学会認定 整形外科専門医
当科で扱う主な脊椎・脊髄疾患

頚椎後縦靭帯骨化症、頚椎症性脊髄症、リウマチ性脊椎病変、頚椎椎間板ヘルニア、腰椎すべり症、変性側弯症、脊椎靭帯骨化症、骨粗鬆症性脊椎疾患、脊髄腫瘍(主に髄外腫瘍)

電話番号0756419161 救命救急|24時間365日対応

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