国立病院総合医学会





放射線科

医療機関からのPET-CT検査予約

PET-CT検査予約手順方法
1. 右記のアイコン(PET/CT専用依頼票)から、PET-CT検査依頼票を出力して下さい。


【PET/CT 専用依頼票】
2. 18F-FDG PET-CT検査依頼書」が出力されますので依頼医療機関で記入後、下記の京都医療センター地域連携室までFaxを送信してください。

尚、「18F-FDG PET-CT検査依頼書」記入時の注意点および「PET-CT検査の保険適用について」をお読みになり記入していただきますようお願い致します。

3. 受信した「18F-FDG PET-CT検査依頼書」の必要事項および該当する項目の記入漏れがないことを確認します。記入漏れおよび不明な点があれば、PET検査担当者から医療機関に連絡をする場合がありますのでご了承ください。

4. 医療機関には、「検査指示票」・「FDG-PET検査の流れ」および「FDG PET-CTに関する説明」をFax送信します。検査指示票に記載されている 検査を受ける際の注意事項」をお読みいただき患者様に前処置の説明をお願いいたします。

PET/CTに関する質問は、下記の専用電話にお願い致します。
TEL 075-645-8401 ダイヤルイン8172

送 信 先 : 独立行政法人国立病院機構 京都医療センター 地域医療連携室
受付時間:午前8:30~午後17:15(月~金)  
F A X:075-643-4361 
FAXを受信後、折り返し検査予約票をFAXにて返信いたします。
   

PET-CT検査の保険適用について

FDG PET-CT検査は、検査目的によって保険適用となる場合と保険適用外になる場合があります。検査を依頼される場合には、「FDG PETおよびPET-CT保険適用要件」をご確認の上、検査をご依頼いただきますようお願いします。

【 FDG PETおよびPET-CT保険適用要件 】

悪性腫瘍(早期胃がんを除き、悪性リンパ腫を含む)
他の検査、画像診断により病期診断又は転移・再発の診断が確定できない患者に使用する。(病理診断による確定診断が得られなかった場合については、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されるもの。)

適用疾患
脳腫瘍、頭頸部癌、肺癌、乳癌、食道癌、膵癌、転移性肝癌、大腸癌
子宮癌、卵巣癌、悪性リンパ腫、悪性黒色腫、原発不明癌

膵癌と腫瘤形成性膵炎との鑑別目的
他の検査、画像診断により膵癌の存在を疑うが、腫瘤形成性膵炎と鑑別が困難な患者。

【 保険適用とならない場合 】

PET-CTの前に他の画像診断が行われていない場合
スクリーニング目的
経過観察目的
治療効果判定(悪性リンパ腫を除く)
病名に「○○疑い」の場合
健診の場合
 

18F-FDG PET-CT検査依頼書 記入時の注意点
【 診療種別 】
  保険診療もしくは、自由診療にチェックをお願いします。

【 検査部位 】  
  通常の撮像部位は、全身(頭頂~大腿基部)になります。その他、追加部位がありましたらご記入ください。

【 検査希望日 】
  第1希望および第2希望をご記入してください。予約状況を確認し、可能な限り希望日に近い日を予約いたします。

【 悪性腫瘍病名 】
  早期胃がんを除いた悪性腫瘍(悪性リンパ腫を含む)病名をご記入ください。

【 検査目的 】  
  病気診断、転移・再発診断の該当欄にチェックをお願いします。尚、スクリーニング・経過観察目的、治療効果判定、その他健診などの目的の場合には、費用が保険適用外となりますのでご注意してください。

【 検査結果 】
  「 施行した画像診断 」の有無にチェックをお願いします。尚、PET-CT検査前に他の画像診断が行われていない場合は、費用が保険適用外となります。また、適切な診断を行うため、申込日より最近の画像の持参をお願い致します。

【 確認事項 】  
  以下1~4に該当する場合は、検査不可能となりますのでご了承ください。その他の項目については、確認できた場合のみチェックをお願いします。
 

1.糖尿病「有」の場合で空腹時血糖値が200mg/dl以上の場合。
2.閉所恐怖症がある場合。
3.体位保持(動かない状態)が約30分不可能な場合。
4.妊娠「有」の場合。